Effekten av høydose medisinsk treningsterapi for pasienter med muskelskjelettsmerter.

Er høydosetrening alltid bedre? Bør man trene annerledes dersom smertereduksjon er det viktigste pasientene ønsker hjelp til? Nyere studier utfordrer tidligere antagelser, og det er kanskje tid for å endre hva man tenker rundt fremtidig behandling av symptomatisk kneartrose.

Tom Arild Torstensen (1,2) og Håvard Østerås (3)

1) Karolinska Institutet, Huddinge, Sverige

2) Holten Institutt, Lidingö, Sverige

3) Norges Teknisk-naturvitenskapelige Universitet, Trondheim, Norge

Det har i mange år vært et ubesvart spørsmål om en større treningsdose gir bedre effekt for pasienter med kneartrose enn en mindre treningsdose. For mer enn 10 år siden startet vi en klinisk kontrollert Nordisk multisenter studie, «The SWENOR study», for å svare på dette spørsmålet. I denne «superiority» studien ønsket vi å evaluere om høydose medisinsk treningsterapi (HDMTT) var bedre enn lavdose medisinsk treningsterapi (LDMTT) for pasienter med symptomatisk kneartrose. Forskningshypotesen var at høydosetreningen var bedre enn lavdose (1). Vi fant at pasientene som fikk HDMTT kom signifikant bedre ut på flere av effektmålene, men forskjellene var ikke av klinisk interesse. Derfor konkluderte vi med at HDMTT ikke var bedre enn LDMTT. Fordi dette er en «superiority study» kan man ikke konkluderer at LDMTT er like bra som HDMTT, bare at HDMTT ikke er bedre enn LDMTT. Våre funn er overraskende og ikke i tråd med vår hypotese.

Resultatene er publisert i Annals of Internal Medicine i 2023 (2). Vår studie og en placebokontrollert studie fra Danmark (3) førte til en interessant diskusjon (4,5) om hva det er som gir behandlingseffekt.

Unikt design i SWENOR-studien, men og gjenstand for kritiske spørsmål

I SWENOR-studien var det de samme fysioterapeutene som behandlet pasientene i begge intervensjonsgruppene. Dette betyr at pasientene ble utsatt for de samme kontekstuelle faktorene (1,2,6,7). Disse faktorer kan ha en avgjørende positiv effekt på reduksjon av smerte og bedring av funksjon (8-9), og hypotetisk, en bedre effekt enn hvilken treningsdose som brukes når vi behandler pasienter med smerte. Vår studie har blitt kritisert (4), og med rette, for å ikke ha en kontroll gruppe som fikk en minimalistisk behandling eller en form for placebobehandling (3-4).

Opp gjennom årene har vi gjort syv forskjellige randomiserte studier på effekt av HDMT på ulike tilstander av muskel-skjelettplagerT, hvor vi i tre av disse har sammenlignet HDMTT mot LDMTT (10). I to av disse studiene fant vi at HDMTT var bedre en LDMTT (11-13), mens i en tredje, en pilotstudie, var det ingen forskjell mellom intervensjonsgruppene (14).

Vi trenger mer forskning på smerte og trening

Det er god evidens for at en høyere dose av trening er mer effektivt enn en lavere dose for forskjellige pasientgrupper som ikke har en smerteproblematikk (1). Men når vi forsker på effekten av treningsdose på pasienter med muskelskjelettsmerter, så endrer kartet seg. En hovedårsak kan være at vi kanskje ikke forstår hva egentlig smerte er? Dersom smerte er en homeostatisk følelse (15), kan det godt være at andre faktorer en treningsdose, er viktigere for å redusere smerten og bedre funksjonen (16-17). Vi mener det er behov for en revisjon av teorigrunnlaget for trening av pasienter med smerte, og det er behov for ytterligere forskning hvor den aktive intervensjonen også sammenlignes mot placebo.

Refereanser:

1) Torstensen TA, Grooten WJA, Østerås H, Heijne A, Harms-Ringdahl K, Äng BO. How does exercise dose affect patients with long-term osteoarthritis of the knee? A study protocol of a randomised controlled trial in Sweden and Norway: the SWENOR Study. BMJ Open. 2018 May 5;8(5):e018471. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018471.

2) Torstensen TA, Østerås H, LoMartire R, Rugelbak GM, Grooten WJA, Äng BO. High- Versus Low-Dose Exercise Therapy for Knee Osteoarthritis: A Randomized Controlled Multicenter Trial. Ann Intern Med. 2023 Feb;176(2):154-165. doi: 10.7326/M22-2348. Epub 2023 Jan 24.

3) Bandak E, Christensen R, Overgaard A, Kristensen LE, Ellegaard K, Guldberg-Møller J, Bartholdy C, Hunter DJ, Altman R, Bliddal H, Henriksen M. Exercise and education versus saline injections for knee osteoarthritis: a randomised controlled equivalence trial. Ann Rheum Dis. 2022 Apr;81(4):537-543. doi: 10.1136/annrheumdis-2021-221129. Epub 2021 Nov 29

4) Englund M, Turkiewicz A. The emperor's new clothes? Osteoarthritis Cartilage. 2023 May;31(5):549-551. doi: 10.1016/j.joca.2023.02.001. Epub 2023 Feb 9

5) Englund M. Osteoarthritis, part of life or a curable disease? A bird's-eye view. A review. J Intern Med. 2023 Jun;293(6):681-693. doi: 10.1111/joim.13634. Epub 2023 Apr 2.

6) Torstensen TA, Østerås H, LoMartire R, Rugelbak GM, Grooten WJA, Äng BO. High- Versus Low-Dose Exercise Therapy for Knee Osteoarthritis. Ann Intern Med. 2023 Jul;176(7):eL230141. doi: 10.7326/L23-0141.

7) Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, Miciak M, Dick B, Warren S, Rashiq S, Magee DJ, Gross DP. Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic low back pain: an experimental controlled study. Phys Ther. 2014 Apr;94(4):477-89. doi: 10.2522/ptj.20130118. Epub 2013 Dec 5.

8) Zou K, Wong J, Abdullah N, et al. Examination of overall treatment effect and the proportion attributable to contextual effect in osteoarthritis: metaanalysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2016;75:1964-1970. [PMID: 26882927] doi:10.1136/annrheumdis-2015-208387

9) Miller CT, Owen PJ, Than CA, et al. Attempting to separate placebo effects from exercise in chronic pain: a systematic review and meta-analysis. SportsMed 2022;52:789-816. [PMID: 34453277] doi:10.1007/s40279-021-01526-6

10) Lorås H, Østerås B, Torstensen TA, Østerås H. Medical Exercise Therapy for Treating Musculoskeletal Pain: A Narrative Review of Results from Randomized Controlled Trials with a Theoretical Perspective. Physiother Res Int. 2015 Sep;20(3):182-90. doi: 10.1002/pri.1632. Epub 2015 May 25.PMID: 26010954 Review.

11) Østerås B, Østerås H, Torstensen TA, Vasseljen O. Dose-response effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: a randomised controlled clinical trial. Physiotherapy. 2013 Jun;99(2):126-31. doi: 10.1016/j.physio.2012.05.009. Epub 2012 Jul 24.

12) Østerås B, Østerås H, Torstensen TA. Long-term effects of medical exercise therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: results from a single-blinded randomized controlled trial with 12 months follow-up. Physiotherapy. 2013 Dec;99(4):311-6. doi: 10.1016/j.physio.2013.04.001. Epub 2013 Jun 10.

13) Østerås H, Torstensen TA, Østerås B. High-dosage medical exercise therapy in patients with long-term subacromial shoulder pain: a randomized controlled trial. Physiother Res Int. 2010 Dec;15(4):232-42. doi: 10.1002/pri.468.

14) Østerås H, Paulsberg F, Olsen SE, Østerås B, Torstensen TA. Effects of medical exercise therapy in patients with hip osteoarthritis: A randomized controlled trial with six months follow-up. A pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2017 Apr;21(2):284-289. doi: 10.1016/j.jbmt.2016.06.016. Epub 2016 Jul 5.

15) Craig AD. A new view of pain as a homeostatic emotion. Trends Neurosci. 2003 Jun;26(6):303-7. doi: 10.1016/s0166-2236(03)00123-1.

16) Ezzatvar Y, Dueñas L, Balasch-Bernat M, Lluch-Girbés E, Rossettini G. Which Portion of Physiotherapy Treatments' Effect Is Not Attributable to the Specific Effects in People With Musculoskeletal Pain? A Meta-Analysis of Randomized Placebo-Controlled Trials. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Jun;54(6):391-399. doi: 10.2519/jospt.2024.12126.PMID: 38602164 Review.

17) Rossettini G, Camerone EM, Carlino E, Benedetti F, Testa M. Context matters: the psychoneurobiological determinants of placebo, nocebo and context-related effects in physiotherapy. Arch Physiother. 2020 Jun 11;10:11. doi: 10.1186/s40945-020-00082-y. eCollection 2020.PMID: 32